近年來(lái)，隨著城市間人口流動(dòng)性加強(qiáng)，加快推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的呼聲反映強(qiáng)烈，國(guó)家政策層面，不斷強(qiáng)化推進(jìn)路徑，走出了由省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)了全國(guó)異地就醫(yī)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的政策軌跡。都江堰市作為全國(guó)風(fēng)景名勝區(qū)，境內(nèi)旅游資源富集，擁有“三遺”、5A級(jí)旅游景區(qū)等殊榮，全市森林覆蓋率60%，年均氣溫15.2攝氏度，立足資源稟賦，吸引著來(lái)自全國(guó)各地的游客觀光游覽，全年接待游客約2488萬(wàn)人次。
都江堰市由于特殊的地貌特征，與阿壩州、汶川縣接壤，在我市長(zhǎng)期居住的異地人口約10萬(wàn)余人，針對(duì)這一龐大群體的醫(yī)療需求，我市自2014年10月起正式實(shí)施省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，2017年2月至今，我市共有58家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后開通全國(guó)異地就醫(yī)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)到100%。
都江堰市異地就醫(yī)結(jié)算全覆蓋工作的扎實(shí)推進(jìn)，受到了全國(guó)政協(xié)視察團(tuán)、人社部、四川省、成都市相關(guān)部委、領(lǐng)導(dǎo)的肯定和廣大城鄉(xiāng)居民的好評(píng)，為助推我市落實(shí)“兩個(gè)率先”，打造國(guó)際化營(yíng)商環(huán)境提供強(qiáng)有力的醫(yī)療保障支撐。
一、創(chuàng)新管理機(jī)制，踐行制度實(shí)施“先行者”
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，搭建工作總體部署和督導(dǎo)經(jīng)辦工作架構(gòu)，將異地就醫(yī)住院結(jié)算工作納入重點(diǎn)工作，固化工作任務(wù)，嚴(yán)格時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確定工作職責(zé)，扎實(shí)落實(shí)推進(jìn)，真正實(shí)現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路”的民生工作目標(biāo)。
（二）強(qiáng)化制度保障，在成都市率先制訂了《都江堰市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》，并將異地就醫(yī)管理納入《都江堰市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》，年度考核結(jié)果將與醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、周轉(zhuǎn)金申請(qǐng)以及醫(yī)療費(fèi)總額控制預(yù)決算掛鉤，進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。
二、拓寬經(jīng)辦格局，率先實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”
（一）率先實(shí)現(xiàn)住院刷卡全覆蓋。對(duì)全市具有住院業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作動(dòng)員會(huì)，鼓勵(lì)申請(qǐng)開通跨省異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。我市共有58家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后開通，并簽訂《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)協(xié)議》，覆蓋率100%，在全省率先實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)構(gòu)全覆蓋。
（二）逐步擴(kuò)展門診刷卡范圍。2018年8月，首先對(duì)我市 5家定點(diǎn)零售藥店開通了異地門診刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)，為進(jìn)一步深化異地門診刷卡工作，保障我市異地參保群眾就近就地使用個(gè)人帳戶，擬于2019年門診、藥店開通異地刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)達(dá)60家以上。同時(shí)，在管理服務(wù)方面，制訂了《都江堰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地門診刷卡結(jié)算評(píng)估暫行辦法》，確保異地門診刷卡規(guī)范有序，實(shí)現(xiàn)了我市異地住院直接結(jié)算與門診刷卡并行的全方位醫(yī)療保障服務(wù)模式。
三、搭建保障平臺(tái)，做好就醫(yī)需求“排頭兵”
自開通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)以來(lái)，針對(duì)系統(tǒng)設(shè)置、網(wǎng)絡(luò)安裝、經(jīng)辦規(guī)程等方面，與省、成都市進(jìn)行有效對(duì)接，多次邀請(qǐng)專業(yè)人員至我市進(jìn)行信息數(shù)據(jù)測(cè)試，確保信息系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)、快速，有效保障異地參保群眾住院即時(shí)刷卡結(jié)算，近兩年，我市異地就醫(yī)結(jié)算人次不斷增加，工作成效顯著。2017年2月—2019年3月，省內(nèi)異地就醫(yī)共結(jié)算27969人次，住院總費(fèi)用17457.33萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付12044.22萬(wàn)元；跨省異地就醫(yī)共結(jié)算684人次，住院總費(fèi)用468.49萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?31.53萬(wàn)元，異地就醫(yī)人次、結(jié)算費(fèi)用位列全省前列。
四、探索監(jiān)管路徑，構(gòu)筑基金使用“防護(hù)欄”
（一）創(chuàng)新信息化監(jiān)管。在智能網(wǎng)審、手工審核、專家評(píng)審三級(jí)審核模式并行的監(jiān)管手段基礎(chǔ)上，依托成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心大數(shù)據(jù)篩查，通過(guò)建立紅黃預(yù)警系統(tǒng)，在海量數(shù)據(jù)中抽取醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)，強(qiáng)化監(jiān)管力度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月異地就醫(yī)數(shù)據(jù)納入預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)控分析進(jìn)行預(yù)警評(píng)估，有效提高管理效率，真正做到事前監(jiān)控，事中預(yù)警，事后評(píng)估；同時(shí)建立藥店監(jiān)控平臺(tái)，將全市藥店納入實(shí)時(shí)監(jiān)控。
（二）擴(kuò)大審核模式。自2018年起將異地就醫(yī)監(jiān)管和審核工作納入常態(tài)工作進(jìn)行管理，對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算量較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，對(duì)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項(xiàng)評(píng)審，共抽取病歷127份，經(jīng)評(píng)審，主要存在用藥、檢查不合理等問題，按照《服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即整改，并追回違規(guī)金額7.08萬(wàn)元，扣罰違約金7.62萬(wàn)元，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全。
（三）啟動(dòng)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。以都汶?yún)^(qū)域協(xié)同發(fā)展為契機(jī)，著力深化都汶兩地異地就醫(yī)緊密型協(xié)同監(jiān)管，共同落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任，簽定了《都江堰市汶川縣兩地醫(yī)保協(xié)同監(jiān)管異地就醫(yī)合作協(xié)議》，制訂《稽核計(jì)劃》，對(duì)我市開展有異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)且結(jié)算量較高的8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展2018年度異地就醫(yī)專項(xiàng)檢查工作，檢查累計(jì)追回違規(guī)費(fèi)用3.45萬(wàn)元，扣罰違約金7.34萬(wàn)元。
（作者單位：都江堰市醫(yī)療保障局）
